6月10日上午第六届中国慢病管理大会上，中国疾病预防控制中心慢病中心常务副主任王临虹主持的“中国慢病管理最佳实践案例分享”论坛上，吴寿岭、包玉倩、孔永梅、黄松林、刘运杰、杜昕等专家带来精彩案例与大家分享。

　　   王临虹：

　　   主持人/The host

　　   中国疾病预防控制中心慢病中心常务副主任

　　   中国慢性管理最佳研究专题项目收集了很多在慢性管理方面   的经验和实用技术，包括慢性相关的高血压、糖尿病、呼吸系统疾   病等常见慢病的实践案例，通过宣传和推广，能为慢病管理的一线   工作者提供有关的经验，提升慢病防控的整体服务能力和水平。

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       吴寿岭：

　　  开滦煤矿的高血压管理

　  　广东省中山市小榄镇公共卫生服务中心主任

　　  开滦医院从20世纪80年代参加了吴英凯教授组织的高血压研     究，90年代参加了刘力生教授组织的高血压研究。现在正在进行的   是开滦研究，是以职业人群为主要对象、以慢性病干预特别是高血压干预为主的研究。

　　具体高血压的管理方法包括宣传教育、生活方式干预、药物干预、行政干预和定期随访等。随访医生定期到所管辖单位向职工进行健康宣传和教育。

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      包玉倩：

　　  曲线幅度检测血糖，全程管理糖尿病患者

　　  上海市第六人民医院教授

　　  鉴于糖尿病的防治严峻形势，上海第六人民医院对糖尿病管理   的具体做法是：首先要建立规章制度，强化管理，追求同质化管     理，并制定了糖尿病管理手册;其次，对患者的病因诊断、病理生   理功能评估、慢性病并发症诊断进行科学分析，最终形成个性化的管理指标方案，有针对性地为糖尿病眼病、足病、肾病以及膳食营养方面进行科学系统地管理;第三，血糖监测系糖尿病管理的重要手段，采用简明的血糖曲线分析图，能事半功倍地完成患者降糖的医疗服务内容，并于2014年12月进入上海健康云健康管理系统，对糖尿病患者进行全程监控管理。

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      孔永梅：

　　  山西心脏康复/二级预防模式可解决5大问题

　  　山西省心血管病医院

　　  心脏康复/二级预防是涉及医学评价、处方运动、心脏危险因   素校正、教育、咨询和行为干预的综合治疗体系。

　    山西省心脏康复模式可以解决5个问题：第一，心脏康复可以推动慢病管理中的规范化、精准化。心脏康复五大处方，同时也是慢病管理非常有效、全面的适宜技术;第二，心脏康复还可以用于医疗模式向防治康复的转化过程中;第三，心脏康复是非常提倡以患者为主导的慢病管理模式;第四，心脏康复加快建立节俭型医疗模式，这是非常有成本效益创新的机制;第五，可以借助目前最火热的“互联网+”模式，建立一个没有围墙的心血管病防治联盟来解决患者看病难的问题。

       黄松林：

　　   从粗放型到精细化的慢病管理过程

　　   山西省心血管病医院

　　   在慢病管理过程中，小榄镇经历了从粗放型到精细化的慢病   管理过程，分为三个阶段：第一个阶段是以加强宣传，提高对慢病   的重视程度和慢病管理网络建设为重点;第二个阶段是粗放型的慢   病管理，是以提高病人管理人数和管理力度为重点的阶段;第三阶段是以病人为中心、提高管理质量的阶段。目前来说，小榄镇已经保质保量度过了第二个阶段，进入第三个阶段的初始阶段。

       刘运杰：

　　   以呼吸系统疾病管理为核心开展慢病管理

　　   北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心主任

　　 于2012年就成为朝阳区医疗联盟主要成员单位之一的六里屯社   区卫生服务中心，对呼吸疾病的管理如下：第一，对六里屯社区20   岁以上的居民3万人进行筛查;第二，在社区开展呼吸系统疾病专题   健康教育大课堂;第三，开展院内医务人员呼吸系统疾病的专题继续教育培训;第四，设计开发慢阻肺管理软件;第五，通过呼吸系统疾病的筛查与管理，促进了中心对呼吸性疾病检查、诊断、治疗的软硬件建设;第六，责任落实到人，实施全过程跟踪，实现连续管理; 第七，建立回访机制，回访慢病患者，提升服务质量。

     杜昕：

　　  成年人血脂异常的管理

　　  北京安贞医院主任医师

　　  调查显示，我国在社区的高血压、糖尿病、血脂异常等各方面   治 疗效果不是很理想，高血压的患病率、知晓率和控制率均是世   界上最低的国家之一。

　　通过血脂管理和慢性病管理项目的实施，达到提高社区卫生服务中心的管理水平，吸引社区居民和病人主动到社区卫生服务中心接受管理。干预措施主要为：第一，社区卫生服务中心心血管病管理质量的定期测评和反馈;第二，根据测评的结果建立激励机制，发奖金;第三，建立心血管一体化管理的临床路径，包括糖尿病病人如何管理血压和血脂，高血压病人如何筛查血糖和血脂异常情况;第四，决策支持系统，是电子化的，看病到全科医生的汇总系统里面进行决策支持。